Begutachtung zur Einstufung in einen Pflegegrad

Leistungsbeantragung

Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung den Alltag nicht eigenständig bewältigen können und voraussichtlich länger als 6 Monate auf die Unterstützung anderer angewiesen sind, haben Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Auch bei Menschen, deren Lebenserwartung zum Beispiel aufgrund einer Krebserkrankung geringer als ein halbes Jahr ist, können Leistungen der Pflegeversicherung bewilligt werden. Diese müssen Sie bei Ihrer Pflegeversicherung, die bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist, beantragen.

Sobald Ihr Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung bei Ihrer Pflegekasse vorliegt, wird dieser unverzüglich an den Begutachtungsdienst weitergeleitet. Für gesetzlich Versicherte ist dies der Medizinische Dienst der Krankenversicherung MDK, für privat Versicherte ist medicproof zuständig.

Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor! Im Vorfeld empfiehlt es sich, dass Sie sich bei Ihrem zuständigen Pflegestützpunkt oder einer anderen Beratungsstelle erkundigen. So erhalten Sie einen Einblick in die Vorgehensweise der Begutachtung und können Ihre Situation entsprechend beschreiben. Legen Sie möglichst aktuelle Arztberichte vor, so unterstützen Sie die Gutachterin bzw. den Gutachter, damit eine zutreffende Einschätzung erfolgen kann.

Der Gutachter oder die Gutachterin besucht den pflegebedürftigen Menschen in der Regel zu Hause. Im vertrauten Umfeld können alle Beteiligten am besten darüber sprechen, bei welchen Tätigkeiten und in welchem Umfang Unterstützung erforderlich ist. Bei diesem Besuch sprechen Sie den Gutachter oder die Gutachterin am besten darauf an, welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel Ihren Pflegealltag erleichtern können. Für bestimmte Hilfsmittel, die das Gutachten empfiehlt, müssen Sie keinen separaten Antrag stellen. Der MDK ist auch verpflichtet, Sie bezüglich Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen zu beraten.

Das Gutachten stellt eine Empfehlung für die zuständige Pflegekasse dar und nimmt Stellung dazu, welcher Pflegegrad zutreffend ist. Den gültigen Bescheid erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse.

Der Arzt kann bei Menschen, die keinen Pflegegrad haben, wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit - insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung - die häusliche Krankenpflege verordnen. Die Krankenkasse kann dann die Kosten für Grundpflege und Haushaltshilfe übernehmen.

Lebensbereiche bzw. Module der Begutachtung

Zur Einstufung in einen Pflegegrad werden die Selbstständigkeit und die vorhandenen Fähigkeiten einer pflegebedürftigen Person ermittelt. Um die Selbstständigkeit bzw. Beeinträchtigung der Fähigkeiten zu erfassen, werden sechs Lebensbereiche betrachtet. Für jeden Lebensbereich wird der Umfang der Beeinträchtigung festgestellt und gewichtet. Zusammengenommen ergibt sich so eine Punktzahl, die einem Pflegegrad zugeordnet wird.

Für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind die Richtlinien zur Begutachtung angepasst. Hier wird die Abweichung von der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder zugrunde gelegt.

Die Begutachtung umfasst sechs Lebensbereiche:

  1. Mobilität - Beweglichkeit
  2. Kognitive (geistige) und kommunikative Fähigkeiten
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  4. Selbstversorgung
  5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
  7. Außerhäusliche Aktivitäten*
  8. Haushaltsführung*

* (Der Hilfebedarf dieser Bereiche wird erfasst, fließt aber nicht in die Gesamtbewertung ein)


Ausführliche Informationen erhalten Sie bei Ihrer Pflegekasse, bei weiteren Beratungsstellen wie Ihrem Pflegestützpunkt und auf folgenden Websites:

Für gesetzlich Versicherte:
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Für privat Versicherte:
medicproof

Tipps des Sozialverbands VdK zur Pflegebegutachtung mit Pflegegradrechner:
VdK Tipps zur Begutachtung

Spezielle Tipps bei Demenz:
eva: Downloadbereich Pflegeversicherung & finanzielle und rechtliche Fragen