Die Begutachtung zur Einschätzung der Pflegestufe wird von Gutachtern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) übernommen.
Der Medizinische Dienst ist eine unabhängige Einrichtung, die weder durch die Pflegekassen noch durch andere Organisationen kontrolliert wird. Er ist an die bundesweit einheitlichen Begutachtungsrichtlinien gebunden, an die sich jeder Gutachter halten muss. Die Begutachtungsrichtlinien legen die Vorgehensweise bei der Begutachtung verbindlich fest. Darüber hinaus beschreiben sie eingehend, welcher Hilfebedarf zu welcher Pflegestufe führt.
Darüber hinaus sind die Pflegebedürftigkeitsrichtlinien und das Pflegeversicherungsgesetz weitere allgemeine Grundlagen für die Begutachtung.
Jeder Gutachter des Medizinischen Dienstes ist in seiner Beurteilung im Rahmen der Richtlinien grundsätzlich unabhängig. Deshalb können unterschiedliche Beurteiler auch zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Dies ist wichtig, da im Falle eines Widerspruchs von einem anderen Gutachter ein weiteres Gutachten erstellt werden muss, welches durchaus zu einem anderen Ergebnis führen kann.
Grundsätzlich können Angehörige zusätzliche Informationen zum Pflegebedürftigen (z.B. Kopien von Krankenberichten oder Krankenhausaufenthalten) dem Gutachter vorlegen.
Etwa sechs Wochen nach der Antragstellung sollte die Begutachtung durchgeführt worden sein. Andernfalls sollten Sie sich bei Ihrer Pflegekasse wegen der Verzögerung beschweren. Leistungen werden aber in jedem Fall rückwirkend ab Antragstellung gewährt.
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10 Wichtige Tipps für das Gespräch mit dem Gutachter
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| 1. | Der Besuch des Gutachters muss Ihnen rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Termin für Sie ungünstig ist, muss Ihnen ein Ausweichtermin angeboten werden. Sie können auch um Absprache des Termins mit einer anderen Person, z.B. einer Pflegekraft, bitten.
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| 2. | Bemühen Sie sich, den Gutachter in der begrenzten Zeit (meist zwischen 20 und 40 Minuten), die für die Begutachtung zur Verfügung steht, vor allem über den Zeitbedarf bei den "Verrichtungen des täglichen Lebens" zu informieren. Trotz der begrenzten Zeit muss Ihnen der Gutachter ausreichend Gelegenheit geben, um über den erforderlichen Hilfebedarf (einschließlich "Anleitung" und "Beaufsichtigung") zu informieren.
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| 3. | Vermeiden Sie nach Möglichkeit zu ausführliche Erklärungen und Schilderungen, die über die Informationen hinausgehen, die für die Einstufung wichtig sind. Beantworten Sie die Fragen des Gutachters möglichst klar und kurz.
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| 4. | Verwenden Sie im Gespräch einige Notizen oder Ihr Pflegetagebuch als Erinnerungsstütze, um wichtige Informationen nicht zu vergessen. Führen Sie über einige Tage zuvor ein Pflegetagebuch oder machen sie sich zumindest nach der Durchführung von Pflegeverrichtungen Notizen über die Zeiten, die Sie dazu benötigen.
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| 5. | Machen sie klare Zeitangaben zum Hilfebedarf bei den "Verrichtungen des täglichen Lebens". Der Gutachter muss dokumentieren, wenn seine Einschätzung von Ihrer abweicht. Er muss prüfen, ob es Möglichkeiten gibt, diese Abweichungen aufzuklären. Geht er im Gutachten nicht auf Ihre andere Einschätzung ein, hat er einen Formfehler begangen. Das Gutachten ist dann unzureichend. Die Pflegekasse muss Ihnen bzw. dem Antragsteller Einsicht in das schriftliche Gutachten gewähren.
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| 6. | Verharmlosen oder beschönigen Sie den Hilfebedarf nicht, sondern schildern sie ihn wahrheitsgemäß. Richten Sie den Kranken zu dem Termin nicht besonders fein her. Der Gutachter sollte Sie und den Kranken in einer normalen Alltagssituation vorfinden.
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| 7. | Schämen Sie sich nicht, Ihren Pflege- und Betreuungsaufwand wahrheitsgemäß anzugeben. Leistungen aus der Pflegeversicherung sind kein Almosen, sondern ein Rechtsanspruch jedes Versicherten, soweit die Leistungsvoraussetzungen erfüllt sind.
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| 8. | Machen Sie wichtige Angaben von sich aus, auch wenn der Gutachter nicht danach fragen sollte.
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| 9. | Verlangen sie ein zusätzliches Gespräch ohne den Kranken, wenn Sie im Beisein des Kranken nicht offen über den Hilfebedarf sprechen können. Er muss Ihnen ein gesondertes Gespräch bei Ihnen oder in seinem Büro ermöglichen.
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| 10. | Der begutachtende Arzt muss auch auf Ihre Bitte eingehen, rücksichtsvoll mit dem Kranken umzugehen (z.B. wenn nicht offen über die Diagnose gesprochen werden soll oder er es vermeiden sollte, die Defizite des Kranken offen anzusprechen).
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Aus: "Leitfaden zur Pflegeversicherung" der Deutschen Alzheimer Gesellschaft"
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